Έντυπο Αναγκών Πελάτη – Ασφαλιστικός Διαμεσολαβητής

👤

Στοιχεία Πελάτη

1 / 7

Παρακαλούμε συμπληρώστε τα προσωπικά σας στοιχεία. Χρησιμοποιούμε τα δεδομένα αυτά αποκλειστικά για τις ανάγκες του ασφαλιστικού σας φακέλου.

Επώνυμο *

Όνομα *

Όνομα Πατρός

Ημ/νία Γέννησης *

ΑΔΤ / Αριθμός Διαβατηρίου *

ΑΦΜ

ΑΜΚΑ

Διεύθυνση Κατοικίας *

Πόλη *

ΤΚ

Νομός

Κινητό Τηλέφωνο *

Σταθερό Τηλέφωνο

Email *

📄 Στο email αυτό θα σας αποσταλούν αυτόματα τα έγγραφα συμμόρφωσής σας.

Οικογενειακή Κατάσταση *

Αριθμός Εξαρτώμενων Τέκνων

Επαγγελματική Κατάσταση *

Επάγγελμα / Ειδικότητα

📋

Υπάρχουσα Ασφαλιστική Κάλυψη

2 / 7

Σημαντικό: Η καταγραφή των υπαρχουσών ασφαλίσεών σας είναι απαραίτητη ώστε να σας προτείνουμε κατάλληλες λύσεις χωρίς διπλοασφάλιση (Ν. 4583/2018, άρθρο 30).

Έχετε ήδη ασφαλιστήρια συμβόλαια σε ισχύ; *

Ναι Όχι

Αν ναι, επιλέξτε τα είδη ασφάλισης που ήδη διαθέτετε:

Ζωή Υγεία / Νοσοκομειακή Ατυχήματα Κλάδος Αυτοκινήτου (υποχρεωτική) Αυτοκίνητο (φιλική / πυρός / κλοπής) Κατοικία / Περιουσία Επιχείρηση Αστική Ευθύνη Ταξιδιωτική

Ασφαλιστική Εταιρεία (υπάρχοντα συμβόλαια)

Λόγος απεύθυνσής σας σε ασφαλιστικό διαμεσολαβητή *

Αναζητώ νέα ασφαλιστική κάλυψη Ανανέωση ή αλλαγή ασφαλιστικής εταιρείας Βελτίωση υπάρχουσας κάλυψης Μείωση κόστους ασφαλίστρων Σύσταση από τρίτο πρόσωπο Άλλο

🎯

Ανάλυση Ασφαλιστικών Αναγκών

3 / 7

Επιλέξτε τα είδη κάλυψης που σας ενδιαφέρουν και προσθέστε σχόλια ή ειδικές απαιτήσεις. Αυτό μας βοηθά να εντοπίσουμε τα κατάλληλα ασφαλιστικά προϊόντα για εσάς.

🔵 Ασφάλεια Ζωής

Κάλυψη θανάτου (προστασία οικογένειας) Αποταμίευση / Σχέδιο Σύνταξης Μικτή ασφάλεια ζωής Σχηματισμός εφάπαξ κεφαλαίου

🟢 Ασφάλεια Υγείας & Ατυχημάτων

Νοσοκομειακή περίθαλψη Εξωτερική ιατρική περίθαλψη / εξετάσεις Κάλυψη σοβαρών ασθενειών (κρίσιμη ασθένεια) Ατυχήματα (μόνιμη αναπηρία, ιατρικές δαπάνες) Ανικανότητα προς εργασία / εισοδηματική προστασία Ομαδική ασφάλεια υγείας (για εργαζομένους)

🚗 Ασφάλεια Αυτοκινήτου

Υποχρεωτική αστική ευθύνη (Α.Ε.) Πυρός / Κλοπής Ολική κάλυψη / Φιλική αποζημίωση Οδική βοήθεια Νομική προστασία οχήματος

🏠 Ασφάλεια Ακινήτου / Κατοικίας

Πυρκαγιά & συμπαρομαρτούντα Σεισμός Κλοπή / Διάρρηξη Πλημμύρα / Φυσικά φαινόμενα Αστική ευθύνη ακινήτου Κάλυψη ενοικιαζόμενου ακινήτου

🏢 Ασφάλεια Επιχείρησης

Περιουσία / Εγκατάσταση επιχείρησης Αστική ευθύνη έναντι τρίτων Επαγγελματική αστική ευθύνη (E&O) Απώλεια εισοδήματος / Διακοπή εργασιών Κυβερνοασφάλεια (Cyber) Μεταφορές / Εμπορεύματα

Άλλες ανάγκες ή σχόλια

💰

Οικονομικό Προφίλ & Προτιμήσεις

4 / 7

Τα στοιχεία αυτά χρησιμοποιούνται αποκλειστικά για την αξιολόγηση κατάλληλων ασφαλιστικών προϊόντων (Άρθρο 20 Ν. 4583/2018).

Ετήσιο Ατομικό Εισόδημα (μικτό) *

Μηνιαίος Προϋπολογισμός για Ασφάλιστρα *

Προτιμώμενος τρόπος πληρωμής ασφαλίστρων

Εφάπαξ (ετήσια) Εξαμηνιαία Τριμηνιαία Μηνιαία

Ανοχή σε οικονομικό κίνδυνο *

Χαμηλή – Προτιμώ πλήρη κάλυψη, μικρό ή μηδενικό απαλλακτικό Μέτρια – Ισορροπία κάλυψης και κόστους Υψηλή – Δέχομαι μεγαλύτερο απαλλακτικό για μειωμένο ασφάλιστρο

Τι είναι πιο σημαντικό για εσάς; *

Ευρύτατη κάλυψη, ανεξαρτήτως κόστους Ισορροπία κάλυψης και ασφαλίστρου Χαμηλό ασφάλιστρο με βασικές καλύψεις

🏥

Υγεία & Ιατρικό Ιστορικό

5 / 7

Αυτή η ενότητα αφορά κυρίως ασφαλίσεις ζωής και υγείας. Εάν δεν ενδιαφέρεστε για αυτούς τους κλάδους, μπορείτε να συνεχίσετε χωρίς συμπλήρωση. Τα δεδομένα υγείας προστατεύονται ως ευαίσθητα σύμφωνα με τον GDPR.

Κάπνισμα *

Μη καπνιστής/στρια Καπνιστής/στρια Πρώην καπνιστής/στρια (διέκοψα > 12 μήνες)

Πάσχετε ή πάσχατε από χρόνιο νόσημα, σοβαρή ασθένεια ή αναπηρία; *

Όχι Ναι – θα συμπληρωθεί στη Δήλωση Αναγνώρισης Κινδύνου

Αντιμετωπίζετε αθλητικές / επαγγελματικές δραστηριότητες υψηλού κινδύνου;

Όχι Ναι (π.χ. αλεξίπτωτο, μηχανοδρόμοι, ορειβασία, κατάδυση κ.λπ.)

Επιπλέον σχόλια υγείας (προαιρετικά)

🔒

Προστασία Δεδομένων & Δηλώσεις

6 / 7

Ενημέρωση σύμφωνα με τον Κανονισμό (ΕΕ) 2016/679 (GDPR) – Άρθρο 13

Ο ασφαλιστικός σας διαμεσολαβητής είναι ο Υπεύθυνος Επεξεργασίας των προσωπικών σας δεδομένων. Τα δεδομένα που συλλέγονται χρησιμοποιούνται αποκλειστικά για: (α) αξιολόγηση ασφαλιστικών αναγκών, (β) σύναψη και διαχείριση ασφαλιστικών συμβάσεων, (γ) εκπλήρωση νόμιμων υποχρεώσεων.

Διατηρείτε τα δικαιώματα πρόσβασης, διόρθωσης, διαγραφής, περιορισμού επεξεργασίας, φορητότητας και εναντίωσης. Μπορείτε να τα ασκήσετε επικοινωνώντας με τον διαμεσολαβητή σας.

Τα ευαίσθητα δεδομένα υγείας (Άρθρο 9 GDPR) επεξεργάζονται μόνο με τη ρητή συγκατάθεσή σας ή για εκπλήρωση συμβατικής υποχρέωσης.

Ενημέρωση για Αμοιβή Διαμεσολαβητή – Άρθρο 19 Ν. 4583/2018

Σας ενημερώνουμε ότι ο ασφαλιστικός διαμεσολαβητής αμείβεται μέσω προμήθειας (commission) από τις ασφαλιστικές εταιρείες, η οποία ενσωματώνεται στο ασφάλιστρο. Δεν καταβάλλετε πρόσθετη αμοιβή για τις υπηρεσίες διαμεσολάβησης.

Δήλωση Σύγκρουσης Συμφερόντων – Άρθρο 17 Ν. 4583/2018

Ο ασφαλιστικός διαμεσολαβητής δηλώνει ότι δεν υφίσταται σύγκρουση συμφερόντων που θα μπορούσε να επηρεάσει αρνητικά τα συμφέροντά σας. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί σύγκρουση, θα ενημερωθείτε άμεσα.

✍️

Υπεύθυνη Δήλωση & Αποστολή

7 / 7

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(Άρθρο 8 Ν. 1599/1986 & Ν. 4583/2018)

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

1. Όλα τα στοιχεία που δηλώθηκαν στο παρόν έντυπο είναι αληθή, πλήρη και ακριβή.

2. Δεν έχω αποκρύψει καμία πληροφορία ουσιώδη για την αξιολόγηση του ασφαλιστικού κινδύνου.

3. Γνωρίζω ότι ανακριβής ή ελλιπής δήλωση μπορεί να επηρεάσει την ισχύ οποιασδήποτε ασφαλιστικής σύμβασης συναφθεί.

4. Συμφωνώ με την ανάλυση αναγκών που διενεργήθηκε βάσει των παρεχόμενων στοιχείων.

Ημερομηνία Συμπλήρωσης *

Τόπος Συμπλήρωσης

✅ Πατώντας «Αποστολή» τα στοιχεία σας αποστέλλονται αυτόματα στην PROBITY. Δεν χρειάζεται να κάνετε κάτι άλλο.

ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΓΚΩΝ ΠΕΛΑΤΗ

Πώς θέλετε να προχωρήσετε;

Βασικά Στοιχεία

Δήλωση Άρνησης

Η δήλωσή σας στάλθηκε!

Πρόβλημα αποστολής